DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN PENGKAJIAN
Di
Susun Oleh :
Roro
Probo Widy Arum 111-0701-014
Hilda
Febiola 111-0701-019
Maria
Imelda Tanda 111-0701-012
Muhammad
Rezky.D 111-0701-008
Novi
D3
KEPERAWATAN
FAKULTAS
ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS
PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA
2012
KATA
PENGANTAR
Assalamu’alaikum
Wr.Wb
Puji
syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, yang telah memberikan penyusun
kesehatan jasmani dan rohani karena dengan rahmat-Nya lah penulis dapat
menyelesaikan Makalah yang berjudul Kongjungtivitis. Makalah ini disusun untuk
memenuhi tugas mata kuliah DOKUMENTASI
Makalah ini disusun agar pembaca
dapat mengetahui tantang Proses Dokumentsi Pengkajian. Makalah ini disajikan
berdasarkan pengamatan dan berbagai sumber referensi. Dalam menyelesaikan
makalah ini penyusun mengalami banyak hambatan dari segi pengetahuan dan
informasi.
Penyusun menyadari bahwa dalam
makalah ini banyak kekurangan, hal ini di karenakan keterbatasan pengetahuan
yang dimiliki. Maka dari itu penyusun mengharapkan adanya kritik dan saran yang
sifatnya membangun untuk kesempurnaan makalah ini.
Jakarta, Oktober 2012
Penulis
KATAPENGANTAR……………………………………………………………………..i
DAFTAR ISI……………………………………………………………………………..ii
BAB I PENDAHULUAN
- Latar Belakang……………………………………………………………………1
- Tujuan Penulisan………………………………………………………………....1
- Ruang Lingkup…………………………………………………………………...2
- Metode Penulisan………………………………………………………………...2
- Sistematika Penulisan…………………………………………………………….2
BAB II PEMBAHASAN
- Komponen Model
Dokumentasi Keperawatan…………………………………..3
- Tujuan Dokumentasi
…………………………………………………………….4
- Manfaat Pentingnya
Dokumentasi Keperawatan ………………………………..4
- Pendokumentasian
Pengkajian …………………………………………………..5
- Hal-hal yang Harus
di Perhatikan dalam Pengkajian …………………………..18
- Fokus Pengkajian ……………………………………………………………….19
- Metode Dokumentasi
Pengkajian ………………………………………………21
- Jenis
pengelompokan Pengkajian……………………………………………….22
- Model Keperawatan
dalam Pengkajian ………………………………………...23
BAB III PENUTUP
- Kesimpulan……………………………………………………………………...28
- Saran…………………………………………………………………………….28
DAFTAR PUSTAKA
BAB 1
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pencatatan proses keperawatan
merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis,
problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan
mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat
kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang
diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan
lainnya.
Pengkajian meliputi pengumpulan
meliputi informasi tentang kebutuhan pasien untuk mengidentifikasi diagnose
keperawatan dan merencanakan asuhan keperawatan. Masalah, potensi cidera,
potensi perawatan diri sendirisetelah pemulangan, dan kebutuhan penyuluhan
pasien dan keluarga harus menjadi prioritas utama untuk pengkajian. Berbagai
format untuk pengkajian masuk telah digunakan untuk menyusun dan
mendokumentasiakan proses pengkajian. Pengkajian ulang terhadap informasi yang
penting dilakukan pada waktu yang tepat, menunjukan penggunaan proses
keperawatn.
B. Tujuan
Penulisan
Tujuan penulisan makalah ini adalah
dengan maksud agar pembaca dapat memahami dan mempelajari mengenai :
1. Arti pendokumentasian
2. Metode pendokumentasian
3. Tujuan pendokumentasian
4. Jenis pendokumentasian
5. Metode pendokumentasian pengkajian
C. Ruang Lingkup
Makalah membahas mengenai komponen
pendokumentasian keperawatan, tujuan pendokumentasian keperawatan, manfaat
dokumentasi keperawatan, pendokumentasian pengkajian, jenis dokumentasi pengkajian.
D. Metode Penulisan
Metodologi yang digunakan dalam penulisan makalah ini adalah
metode kepustakaandari internet dan buku.
E. Sistematika Penulisan
Agar pembahasan laporan ini lebih teratur dan sistematis maka penyusunan
pun disususun dengan segala kemudahan sehingga memberikan pemahaman yang
efesien mungkin, adapun penyusunanya :
BAB 1 pendahuluan: tujuan
penulisan, ruanglingkup, metode penelitian, sistematika penulisan.
BAB II pembahasan : komponen model pendokumentasian keperawatan, tujuan
utama dokumentasi, manfaat pentingnya dokumentasi keperawatan, dokumentasi
pengkajian.
BAB II penutup: kesimpulan dan saran.
BAB II
PEMBAHASAN
A. KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
1. Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi :
a. Komunikasi
Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat
untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa
yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat
b .Dokumentasi proses keperawatan
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat
umtuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih
lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi
masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi
respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi
tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
c. Standar dokumentasi
Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi
standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang
kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam
suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola
pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan
tindakan keperawatan.
B. TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI
Tujuan
utama dari pendokumentasian adalah :
1.Mengidentifikasi
status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan,
melaksananak tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.
2.dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.
2.dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.
C. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Dokumentasi
keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek :
1.Hukum
Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.
Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.
2.Jaminan
mutu (kualitas pelayanan)
Pencatatan
data klien yang lengkap dan akurat, akan memberikan kemudahan bagi perawat
dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauh mana
masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat
diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan membantu
meningkatkan mutu yankep.
3.Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
4.Keuangan
Semua tindakan keperawatann yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan.
Semua tindakan keperawatann yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan.
5.Pendidikan
Isi
pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang
dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau
profesi keperawatan.
6.Penelitian
Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.
Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.
7.Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada jklien. Dengan demikian dapat diambil kesimoulan tingkat keberhasilan pemeberian askep yang diberikan, guna pembinaan lebih lanjut.
Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada jklien. Dengan demikian dapat diambil kesimoulan tingkat keberhasilan pemeberian askep yang diberikan, guna pembinaan lebih lanjut.
D. PENDOKUMENTASIAN PENGKAJIAN
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan
yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat
mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan
keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995).
Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat tahap kegiatan,
yang meliputi ; pengumpulan data, analisis data, sistematika data dan penentuan
masalah. Adapula yang menambahkannya dengan kegiatan dokumentasi data (meskipun
setiap langkah dari proses keperawatan harus selalu didokumentasikan juga).
Pengumpulan dan pengorganisasian data harus menggambarkan dua hal, yaitu :
status kesehatan klien dan kekuatan – masalah kesehatan yang dialami oleh
klien.
Pengkajian keperawatan data dasar yang komprehensif adalah kumpulan data
yang berisikan status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola
kesehatan dan keperawatannya terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari
medis atau profesi kesehatan lainnya.
Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon
klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya, serta hal-hal yang mencakup
tindakan yang dilaksanakan kepada
klien.
1. Pengumpulan data
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan
secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan
keperawatan dan kesehatan klien.
Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari
informasi yang terumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang
dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentuan
diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindaan keperawatan
untuk mengatasi masalah-masalah klien.
Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment),
selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta
pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).
2. Tujuan
pengumpulan data
·
Memperoleh informasi tentang keadaan
kesehatan klien
·
Untuk menentukan masalah keperawatan
dan kesehatan klien
·
Untuk menilai keadaan kesehatan klien
·
Untuk membuat keputusan yang tepat
dalam menentukan langah-langkah beriutnya.
3. Karakteristik
data
1.
Lengkap
Seluruh data
diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien. Data yang
terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat.
Misalnya klien tidak mau makan — kaji secara mendalam kenapa klien tidak mau
makan (tidak cocok makanannya, kondisi fisiknya menolak untuk makan/patologis,
atau sebab-sebab yang lain)
2. Akurat
dan nyata
Untuk
menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk
membuktikan benar-tidaknya apa yang telah didengar, diliha, diamati dan diukur
melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya
meragukan. Perawat tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang suatu
kondisi klien. Misalnya, klien tidak mau makan. Perawat tidak boleh langsung
menuliskan : `klien tidak mau makan karena depresi berat`. Diperlukan
penyelidikan lanjutan untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya
sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.
3.
Relevan
Pencatatan data
yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data yang harus
dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi.
4. Informasi
yang diperlukan
·
Segala sesuatu tentang klien sebagai
makhluk bio-psiko-sosial & spiritual
·
Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam
kehidupan sehari-hari
·
Masalah kesehatan dan keperawatan yang
mengganggu kemampuan klien
·
Keadaan sekarang yang berkaitan dengan
rencana asuhan keperawatan yang akan dilakuan terhadap klien
5. Sumber
data
· Sumber data
Primer
Sumber data
primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat memberikan
informasi yang lengap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang
dihadapinya.
·
Sumber data Sekunder
Sumber data
sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang terdekat klien (keluarga),
seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan
klien
·
Sumber data lainnya
Catatan klien
(perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan
perawatan klien di masa lalu.
Secara
umum, sumber data yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah :
1.
Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer)
2.
Orang terdekat
3.
Catatan klien
4.
Riwayat penyakit (pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan)
5.
Konsultasi
6.
Hasil pemeriksaan diagnostik
7.
Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya
8.
Perawat lain
9.
Kepustakaan
6. Jenis data
a.
Data Objektif
Merupakan data yang diperoleh melalui
suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standart yang diakui
(berlaku), seperti : warna kulit, tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, dll. Data-data tersebut diperoleh melalui
`senses` : Sight, smell, hearing, touch dan taste.
b. Data
Subjektif
Merupakan data yang diperoleh dari
keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual,
ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dll.
7. Cara
pengumpulan data
Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan penggolongan
atau klasifikasi data berdasarkan indentitas klien, keluhan utama, riwayat
kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual, intelegensi,
hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya.
Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain :
wawancara (interview), pengamatan (observasi), pemeriksaan fisik (pshysical
assessment) dan studi dokumentasi.
8. Wawancara
Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan
masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa. Wawancara
berlangsung untu menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang
dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan.
Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan
dan masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan antara perawat
dengan klien. Selain itu wawancara juga bertujuan untuk membantu klien
memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan
keperawatan, serta membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut
selama tahap pengajian.
Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi. Komunikasi
keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan kemampuan skill
komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya digunaan untuk
memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu
teknik yang berusaha untuk mengajak klien dan keluarga untuk bertuar pikiran
dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara verbal maupun non
verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.
Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan
memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara
aktif, diam, sentuhan dan konta mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu
hal yang penting dalam pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal yang
sulit dipelajari.
Tahapan wawancara / komunikasi :
a.
Persiapan.
Sebelum melaukan komunikasi dengan
klien, perawat harus melakukan persiapan dengan membaca status klien. Perawat
diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk kepada klien, karena akan mengganggu
dalam membina hubungan saling percaya dengan klien.
Jika klien belum bersedia untuk
berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau memberi kesempatan kepada klien
kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan
dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara.
b.
Pembukaan atau perkenalan
Langkah pertama perawat dalam mengawali
wawancara adalah dengan memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara,
waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat
perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan
disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh
mengetahuinya.
c. Isi /
tahap kerja
Selama tahap kerja dalam wawancara,
perawat memfokuskan arah pembicaraan pada masalah khusus yang ingin diketahui.
Hal-hal yang perlu diperhatikan :
·
Fokus wawancara adalah klien
·
Mendengarkan dengan penuh perhatian.
Jelaskan bila perlu.
·
Menanyakan keluhan yang paling
dirasakan oleh klien
·
Menggunakan bahasa yang mudah
dimengerti oleh klien
·
Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup
tepat pada waktunya
·
Bila perlu diam, untuk memberikan
kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya
·
Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan
memungkinan.
d.
Terminasi
Perawat mempersiapkan untu penutupan
wawancara. Untuk itu klien harus mengetahui kapan wawancara dan tujuan dari
wawancara pada awal perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir wawancara
perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan
bersama. Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan
berikutnya.
Hal-hal yang perlu diperhatikan
dalam melakukan wawancara dengan klien adalah :
· Menerima
keberadaan klien sebagaimana adanya
· Memberikan
kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya / pendapatnya
secara bebas
· Dalam melakukan
wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien
· Perawat harus
bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian
· Menggunakan
bahasa yang mudah dimengerti
· Tidak bersifat
menggurui
· Memperhatikan
pesan yang disampaikan
· Mengurangi
hambatan-hambatan
· Posisi duduk
yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)
· Menghindari
adanya interupsi
· Mendengarkan
penuh dengan perasaan
· Memberikan
kesempatan istirahat kepada klien
Macam wawancara :
· Auto anamnese :
wawancara dengan klien langsung
· Allo anamnese :
wawancara dengan keluarga / orang terdekat.
Hambatan wawancara :
1.
Internal :
- Pandangan atau pendapat yang berbeda
- Penampilan klien berbeda
- Klien dalam keadaan cemas, nyeri, atau kondisinya
menurun
- Klien mengatakan bahwa ia tidak ingin mendengar
tentang sesuatu hal
- Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya
- Perawat berpikir tentang sesuatu hal yang lain /
tidak fokus ke pasien
- Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya
- Perawat merasa terburu-buru
- Perawat terlalu gelisah atau terburu-buru dalam
bertanya
2.
External ;
- Suara
lingkungan gaduh : TV, radio, pembicaraan di luar
- Kurangnya
privacy
- Ruangan
tidak memadai untuk dilakukannya wawancara
- Interupsi
atau pertanyaan dari staf perawat yang lain.
Teknik pengumpulan data yang kurang
efektif :
1.
Pertanyaan tertutup : tidak ada kebebasan dalam mengemukakan pendapat / keluhan
/ respon. Ex : Apakah Anda makan tiga kali sehari ?
2.
Pertanyaan terrarah : secara khas menyebutkan respon yang diinginkan. Ex :
Anda setuju bukan?
3.
Menyelidiki : mengajukan pertanyaan yang terus-menerus
4.
Menyetujui / tidak menyetujui. Menyebutkan secara tidak langsung bahwa
klien benar atau salah. Ex
: Anda tidak bermaksud seperti itu kan?
9. Pengamatan / observasi
Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data
tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi
dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui
rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan
data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam
melakukan observasi adalah :
a. Tidak
selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada
klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang
hal ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang
diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya : `Pak, saya akan menghitung nafas
bapak dalam satu menit` —- kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak
valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya.
b. Menyangkut
aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien
c. Hasilnya
dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti oleh
perawat yang lain.
10.
Pemeriksaan
fisik
Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan
masalah kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai
cara, diantaranya adalah
a
Inspeksi
Adalah pemeriksaan yang dilakukan
dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya
seperti : Mata kuning (icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan
(sianosis), dll
b.
Palpasi
Adlaah pemeriksaan fisik yang dilakukan
melalui perabaan terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya
adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dll.
c.
Auskultasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan
melalui pendengaran. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop.
Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.
d.
Perkusi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan
dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek
hammer untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan
pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya :
kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru (mengetahui pengembangan paru),
dll.
Pendekatan pengkajian fisik dapat
menggunakan :
1.
Head-to-toe (dari kepala s.d kaki)
2.
ROS (Review of System)
3.
Pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982)
Setelah data terkumpul, dilakukan
pengelompokkan data, yang dapat dilakukan dengan cara :
1.
Berdasarkan sistem tubuh
2.
Berdasarkan kebutuhan dasar (Maslow)
3.
Berdasarkan teori keperawatan
4.
Berdasarkan pola kesehatan fungsional.
11. Analisis
data
Analisis data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan
penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan,
pengalaman, dan pengertian keperawatan. Dalam melakukan analisis data,
diperlukan kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan
konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam
menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien.
Dasar analisis :
1.
Anatomi – fisiologi
2.
Patofisiologi penyakit
3.
Mikrobiologi – parasitologi
4.
Farmakologi
5. Ilmu
perilaku
6.
konsep-konsep (manusia, sehat-sakit, keperawatan, dll)
7. Tindakan
dan prosedur keperawatan
8.
Teori-teori keperawatan.
Fungsi analisis :
1.
Dapat menginterpretasi data keperawatan dan kesehatan, sehingga data yang
diperoleh memiliki makna dan arti dalam menentukan masalah dan kebutuhan klien
2. Sebagai
proses pengambilan keputusan dalam menentukan alternatif pemecahan masalah yang
dituangkan dalam rencana asuhan keperawatan, sebelum melakukan tindakan
keperawatan.
Pedoman analisis data :
1.
Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan logis
2.
Identifikasi kesenjangan data
3.
Menentukan pola alternatif pemecahan masalah
4.
Menerapkan teori, model, kerangka kerja, nrma dan standart, dibandingkan dengan
data senjang
5.
Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang asuhan keperawatan klien
6.
Membuat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah yang timbul.
Cara
analisis data :
1.
Validasi data, teliti kembali data yang telah terkumpul
2.
Mengelompokkan data berdasarkan kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual
3.
Membandingkan dengan standart
4.
Membuat kesimpulan tantang kesenjangan (masalah keperawatan) yang ditemukan
12. Prioritas masalah
Apabila masalah talah diidentifikasi, maka disusun daftar masalah yang
ditemukan, kemudian diprioritaskan. Hal ini dilakukan karena tidak
mungkin semua masalah diatasi bersama-sama sekaligus. Jadi diputuskan masalah
mana yang yang dapat diatasi terlebih dahulu.
Dalam memprioritaskan kebutuhan klien, hirarki Maslow menjadi rujukan perawat
dalam menentukan pemenuhan kebutuhan klien. Kebutuhan fisiologi menjadi
kebutuhan utama manusia, kemudian diikuti oleh kebutuhan-kebutuhan psikososial
seperti : aman-nyaman, pengetahuan, cinta-memiliki, harga diri dan aktualisasi
diri.
E. HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN DALAM PENGKAJIAN
1.
Data yang dikumpulkan harus menyeluruh meliputi aspek bio-psiko-sosial dan
spiritual
2.
Menggunakan berbagai sumber yang ada relevansinya dengan masalah klien dan
menggunakan cara-cara pengumpulan data yang sesuai dengan kebutuhan klien
3.
Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus
4.
Dicatat dalam catatan keperawatan secara sistematis dan terus-menerus
5.
Dikelompokkan menurut kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual
6.
Dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relevan.
F. FOKUS PENGKAJIAN
Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat mengimplementasikan
dan mengorganisasi data. Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar, lembar
alur (flow sheet) dan catatan perkembangan, yang semuanya termasuk tipe
pengkajian informasi. Untuk mencapai catatan pengkajian secara aktual, maka
perlu dipertimbangkan pedoman dalam pembuatan pencatatan pengkajian,
diantaranya :
1.
Gunakan format yang terorganisasi
2.
Gunakan format yang telah ada
3. Format
yang mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari kepala sampai dengan
seluruh tubuh dapat memperluas informasi
4. Catat
informasi tanpa bias dan nilai-nilai opini pribadi
5.
Masukkan pernyataan yang mendukung klien
6.
Jabarkan observasi dan hasil yang jelas
7.
Ikuti kebijakan dan prosedur yang telah ada untuk pencatatan pengkajian
8.
Tulis data secara ringkas
9.
Setiap data yang dikumpulkan adalah data baru dan mendapatkan validasi
10. Dilakukan secara
sistematis dan terus-menerus
11. Data harus
dicatat, dapat dibaca dan dimengerti oleh orang lain
12.
Data dikelompokkan dalam bio-psiko-sosio-spiritual, sesuaikan formatnya
13.
Data dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relecan dan sesuai
14.
Menuliskan identitas waktu
15.
Menulis nama dan tanda tangan pelaksana pengkajian.
Lampiran.
1.
Bagaimana cara mendapatkan data yang baik ?
- Jaga
kerahasiaan
- Sebutkan nama
- Jelaskan tujuan wawancara
- Jaga kontak mata
- Usahakan
tidak tergesa-gesa
2.
Bagaimana cara mengobservasi ?
- Pergunakan
panca indera
- Tunjukkan
penampilan yang baik
- Tunjukkan
sikap yang baik
- Jaga
pola interaksi yang baik
3.
Bagaimana cara bertanya yang baik ?
- Tanyakan pertama kali mengenai masalah yang paling
dirasakan klien
- Pergunakan istilah yang dimengerti oleh klien
- Pergunakan lebih banyak pertanyaan terbuka
- Pergunakan refleksi (mengulang kembali apa yang
dikatakan oleh klien)
- Jangan memulai pertanyaan pribadi
- Tanyakan
sesuatu yang penting dan tidak menyinggung
- Pergunakan
format pengkajian yang teorganisir dan disepakati oleh instansi
4.
Bagaimana cara menjadi pendengar yang baik?
- Jadilah
pendengar yang aktif
- Beri
kesempatan kepada klien untuk menyelesaikan pembicaraannya
- Bersabarlah
jika klien `blocking`
- Berikan
perhatian yang penuh
- Klarifikasi, ulang apa yang telah dikatakan dan
simpulkan.
G. METODE DOKUMETASI PENGKAJIAN
Dokumentasi
pengkajian dirtujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan
mengorganisisr dalam catatan kesehatan. Format pengkajian meliputi data dasar,
flowsheet dan catatan perkembangan lainnyayang memungkinkan seagai alat komuniksi
bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya.
Petunjuk penulisan pengkajian:
Petunjuk penulisan pengkajian:
1.Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi :
·
Riwayat
pasien masuk rumah sakit
·
Respon
klien yang berhuungan dengan persepsi kesehata klien
·
Riwayat
pengotan
·
Data
pasien rujukan, pulang dan keuangan
2.Gunakan
format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajian
·
Pendekatan
: mayor body sistem
·
Sistem
respirasi
·
Sistem
kardiovaskular
·
Sistem
persarafan
·
Sistem
perkemihan
·
Sistem
pencernaan
3.Kelompokkan
data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel diatas)
4.Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai memasukkan pendapat pribadi.
5.Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.
6.Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis, termasuk devinisi karakteristiknya
7.Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi
8.Tuliskan ecara jelas dan singkat
4.Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai memasukkan pendapat pribadi.
5.Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.
6.Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis, termasuk devinisi karakteristiknya
7.Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi
8.Tuliskan ecara jelas dan singkat
H. JENIS PENGELOMPOKAN PENGKAJIAN
Jenis penggunaan penjelasan format
1.General
survey
2.Pola
fungsi kesehatan
3.ROS
(review of body system)
Untuk menentukan keadaan klien
secara umum
Untuk
menentukan respon individu :
fisik, psikososial, spirituan dan budaya Untuk
menenetukan status fungsi sistem tubuh
Mengkaji status mental klien, perkemangantubuh, aktivitas, statusnutrisi, jenis kelamin dan ras, usia, postur tubuh dan bicara klien:
Mengkaji status mental klien, perkemangantubuh, aktivitas, statusnutrisi, jenis kelamin dan ras, usia, postur tubuh dan bicara klien:
Menkaji
status klien pada : persepsi kesehatan, manajemen kesehatan, nutrisi,
eliminasi, aktifitas, istirahat tidur, kognitif, koping, nilai/kepercayaan.
Menkaji
sistem tubuh secara berurutan biasanya : head to toe : integumen, kepala (mata
hidung, mulut gigi, tenggorokan, leher), respirasi, kardiovaskular,
gastrointestinal, genitourinari,gynekologi, muskuloskeletal, hematologi dan
endokrin.
I. MODEL KEPERAWATAN DALAM PENGKAJIAN / PENGUMPULAN DATA
GORDON (1982) : Pola Kesehatan Fungsional
1.
Pola penatalaksanaan kesehatan / persepsi sehat
- Pola sehat – sejahtera yang
dirasakan
- Pengetahuan
tentang gaya hidup dan berhubungan dengan sehat
- Pengetahuan
tentang praktik kesehatan preventif
- Ketaatan
pada ketentuan media dan keperawatan
2. Pola nutrisi – metabolik
- Pola makan
biasa dan masukan cairan
- Tipe
makanan dan cairan
- Peningkatan
/ penurunan berat badan
- Nafsu
makan, pilihan makanan
3. Pola eliminasi
- Defekasi,
berkemih
- Penggunaan
alat bantu
- Penggunaan
obat-obatan
4. Pola aktivitas – latihan
- Pola
aktivitas, latihan dan rekreasi
- Kemampuan
untuk mengusahakan aktivitas sehari-hari (merawat diri, bekerja, dll)
5. Pola tidur dan istirahat
- Pola tidur
– istirahat dalam 24 jam
- Kualitas
dan kuantitas tidur
6. Pola kognitif –
perseptual – keadekuatan alat sensori
- Penglihatan,
perasa, pembau
- Kemampuan
bahasa, belajar, ingatan dan pembuatan keputusan
7. Pola persepsi-konsep diri
- Sikap
klien mengenai dirinya
- Persepsi
klien tentang kemampuannya
- Pola
emosional
- Citra
diri, identitas diri, ideal diri, harga diri dan peran diri
8. Pola peran dan tanggung
jawab
- Persepsi
klien tantang pola hubungan
- Persepsi
klien tentang peran dan tanggung jawab
9. Pola seksual –
reproduksi
- Kepuasan
dan ketidakpuasan yang dirasakan klien terhadap seksualitasnya
- Tahap dan
pola reproduksi
10. Pola koping dan toleransi stress
- Kemampuan
mengendalian stress
- Sumber
pendukung
11. Pola nilai dan keyakinan
- Nilai,
tujuan dan keyakinan
- Spiritual
- Konflik
MODEL
ROY`s (1984)
: Model adaptasi :
1.
Kebutuhan fisiologik
- Aktivitas dan istirahat
- Nutrisi
- Eliminasi
- Cairan dan elektrolit
- Oksigen
- Proteksi
- Pengaturan suhu
- Pengaturan sistem endokrin
2.
Konsep diri
3.
Fungsi peran
4.
Interdependent
MODEL OREM
(1985) :
Self-care / kemandirian klien dalam merawat dirinya sendiri :
1.
Pemenuhan kebutuhan oksigen
2.
Pemenuhan kebutuhan cairan
3.
Pemenuhan kebutuhan nutrisi
4.
Pemenuhan kebutuhan eliminasi
5.
Keseimbangan aktivitas dan istirahat
6.
Sosial
7.
Pencegahan
8.
Promosi
DOENGOES
(1993) :
1.
Aktivitas / istirahat
2.
Sirkulasi
3.
Integritas ego
4.
Eliminasi
5.
Makanan dan cairan
6.
Hygiene
7.
Neurosensori
8.
Nyeri / ketidaknyamanan
9.
Pernafasan
10.
Keamanan
11.
Seksualitas
12.
Interaksi sosial
13.
Penyuluhan / pembelajaran
FITZ
PATRICK (1991)
: Pola respon manusia :
1.
Memilih : memilih di antara alternatif-alternatif
2.
Berkomunikasi : verbal – non verbal
3. Bertukaran : memberikan,
melepaskan, dan kehilangan sesuatu
4. Merasakan : pengalaman,
kesadaran, sensasi, pemahaman atau pengertian secara sadar / emosional
5. Mengetahui : mengenal –
memahami
6. Bergerak : mengubah
posisi, desakan untuk bertindak / melakukan sesuatu
7. Mempersepsikan :
memahami dengan pikiran, sadar tentang indera / rangsangan eksternal
8. Berhubungan : menjalin
hubungan, membangun hubungan, berada dalam beberapa asosiasi dengan benda,
orang atau tempat
Menilai : perhatian, mengenal, peduli, berharga, berguna
BAB II
PENUTUP
A.
Kesimpulan
Pencatatan proses keperawatan
merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis,
problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan
mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat
kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang
diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan
lainnya. pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan Perawat
memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar
dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi
yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar
dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau
pedoman praktik
B.
Saran
Penulisan makalah ini memuat saran-saran yang
ditujukan ke berbagai pihak, antara lain:
1. Bagi pembaca,
terutama mahasiswa keperawatan diharapkan dapat menggunakan makalah ini sebagai
referensi untuk menambah pengetahuan tentang metode pendokumentasian
pengkajian.
2. Bagi pembaca agar memperbaiki segala
kekurangan yang terdapat pada makalah ini, sehingga makalah ini dapat terbit
dengan kondisi yang lebih baik.